O diagnóstico é uma pedra angular da prática médica, tendo sucesso apenas na medida em que fornece um roteiro preciso para o tratamento e, em menor grau, o resultado. Na melhor das hipóteses, é um processo imperfeito de aplicar rótulos abreviados a condições complexas por meio de subgrupos de pacientes de acordo com suas necessidades diferenciadas de tratamento.
Na medicina geral, o diagnóstico foi aprimorado por meio de dois refinamentos: estadiamento preciso da doença e compreensão precisa da biologia da doença. Mas mesmo na medicina geral, a variação individual dentro das classes de pacientes significa que a taquigrafia nem sempre funciona de maneira ideal. Há um elemento de singularidade em cada paciente. Julgado puramente pela utilidade, o diagnóstico funciona razoavelmente bem nos cuidados gerais de saúde, pelo menos onde uma gama de tratamentos eficazes está disponível, e mesmo que não esteja, então para fins prognósticos e paliativos.
E na psiquiatria?
O problema fundamental para a psiquiatria é que o diagnóstico permanece em grande parte sindrômico. As síndromes inevitavelmente são produzidas por uma série de mecanismos causais e, inversamente, cada mecanismo causal pode produzir uma série de síndromes. Portanto, a ligação entre a síndrome e o tratamento pode não ser tão estreita quanto nos domínios da medicina mais evoluídos em termos de diagnóstico. A psiquiatria aspira a esse estágio mais avançado, mas sem dúvida tomou um atalho prematuro ao equiparar síndromes (muitas vezes formuladas de forma fraca e politeticamente) com doenças discretas. Essa ilusão criou uma espécie de precisão espúria, incentivada pelos reguladores de medicamentos que exigem indicações específicas para o licenciamento de medicamentos.
Como podemos melhorar?
O primeiro passo é apreciar a complexidade dos transtornos mentais e que a angústia e a psicopatologia que reconhecemos são sobredeterminadas. Em um extremo, temos a postura psicoterapêutica pura em que cada pessoa é única. Embora seja parcialmente verdade, também implica que o que aprendemos sobre um paciente individual não pode ser traduzido para a experiência de outros pacientes ou para como nós, como clínicos, os tratamos.
No outro extremo, temos um reducionismo neurobiológico prematuro que equipara síndromes a doenças; por si só, esse reducionismo nunca pode fazer justiça à mente ou ao mundo social do paciente. A neurobiologia é certamente alterada na doença mental, mas as alterações podem ser primárias ou secundárias e a recuperação pode ser alcançada com ou sem medicamentos. Mas em todos os casos, uma relação terapêutica segura e intervenções psicossociais são necessárias, mesmo quando os medicamentos são essenciais.
O estadiamento envolve o reconhecimento no ponto de engajamento de onde um paciente se encontra ao longo de um continuum de progressão (potencial) da doença.
É uma estrutura conceitual otimista e preventiva, não um conceito determinista, e a progressão ou remissão é possível em cada estágio. Uma abordagem de estágio procura reduzir proativamente a taxa de progressão para o próximo estágio. Aqueles que não progridem às vezes são vistos como “falsos positivos”, e os críticos argumentam que o tratamento era desnecessário. No entanto, aumentar essa taxa de falso-positivos também pode ser visto como um índice de sucesso. As chances de remissão geralmente diminuem à medida que a progressão ocorre, mas a remissão ainda pode ocorrer em qualquer estágio das síndromes psiquiátricas, incluindo a esquizofrenia. O outro princípio fundamental é que, embora quase todo tratamento eficaz envolva algum risco, os benefícios devem superar os riscos em cada estágio. Como isso se parece na vida real?
Como a maioria dos transtornos mentais que afetam as décadas da vida adulta surgem durante a transição da infância para a idade adulta (aproximadamente 12 a 25 anos), o estadiamento clínico funciona bem em ambientes de saúde mental para jovens projetados para orientar a prevenção e a intervenção precoce. O foco nos jovens desta faixa etária tornou-se cada vez mais importante, uma vez que assistimos a uma tendência global de agravamento da sua saúde mental, tendência que deverá acelerar acentuadamente na sequência da pandemia de COVID-19 por razões socioeconómicas.
